Noxafil (Posaconazole Injection) e Warfarin Sodium

• Nombre genérico: posaconazole
• Formas de dosificación: suspensión oral; tableta, inyección
• Otras marcas comerciales: Noxafil

• Se utiliza para prevenir las infecciones por hongos.

• Nombre genérico: warfarin
• Formas de dosificación: no
• Otras marcas comerciales: Coumadin, Jantoven

El tratamiento y la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (TVP y/o ep).

Iniciar de forma concomitante con un anticoagulante parenteral (p. ej., una heparina de bajo peso molecular [HBPM], heparina [refiriéndose a lo largo de esta monografía a la heparina no fraccionada], fondaparinux). Superposición parenteral y tratamiento anticoagulante oral durante ≥5 días y hasta un INR estable de ≥2 se ha mantenido por ≥24 horas, luego suspender anticoagulante parenteral.

La terapia anticoagulante en general no se recomienda para el tratamiento de los aislados de TVP distal a menos que los síntomas son graves y no hay un riesgo para la extensión del trombo.

El American College of chest Physicians (ACCP) recomienda una moderada intensidad de la anticoagulación (INR diana 2.5, rango 2-3) para la mayoría de los pacientes con TVP o ep.

Duración adecuada de la terapia determinada por factores individuales (por ejemplo, la localización de los trombos, la presencia o ausencia de factores precipitantes, la presencia de cáncer, la paciente del riesgo de sangrado). Para la mayoría de los casos de tromboembolismo venoso, con un mínimo de 3 meses de la terapia anticoagulante se recomienda. Anticoagulación a largo plazo (>3 meses) puede ser considerado en pacientes seleccionados (por ejemplo, aquellos con idiopática [sin provocación] TVP o ep que están en bajo riesgo de sangrado, el cáncer de los pacientes con TVP o ep). (Véase Dosis menores Dosis y Administración).

La warfarina, en general, es el preferido anticoagulante a largo plazo para el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes sin cáncer; sin embargo, en los pacientes con cáncer, la ACCP sugiere el uso de una HBPM frente a la warfarina debido a ciertos factores en estos pacientes que pueden afectar a la terapia con warfarina (por ejemplo, la posible reducción de la respuesta a la warfarina, las interacciones medicamentosas, la necesidad de procedimientos invasivos que requieren la reversión de la anticoagulación).

Se utiliza en seleccionar a los pacientes pediátricos con TVP o ep. Hbpm o heparina generalmente se recomienda para la inicial y en curso de tratamiento de la tromboembolia venosa en niños; sin embargo, la warfarina puede estar indicada en algunos casos (por ejemplo, idiopática recurrente tromboembolismo venoso).

Tratamiento y prevención secundaria de eventos tromboembólicos venosos secundaria a la utilización de dispositivos de acceso venoso central (estos dispositivos) en los niños. Eliminar estos dispositivos afectados si no funciona correctamente o se requiere; sin embargo, si estos dispositivos necesarios, la ACCP sugiere dar anticoagulantes hasta que el catéter se retira. Después de los primeros 3 meses de la terapia, se puede considerar el uso de profilácticos dosis de warfarina (objetivo de INR 1.5–1.9); sin embargo, a dosis terapéuticas, puede ser necesaria si tromboembolismo recurrente se produce.

Prevención de postoperatorio de tromboembolismo venoso en pacientes operados de cadera o cirugía de artroplastia de rodilla o de cadera cirugía de fractura.

La ACCP recomienda de rutina tromboprofilaxis (con un farmacológico y/o método mecánico) en todos los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (de cadera o cirugía de artroplastia de rodilla, fractura de cadera cirugía). Continuar la profilaxis de la trombosis durante al menos 10 a 14 días, y posiblemente hasta 35 días después de la cirugía.

Varios agentes antitrombóticos (por ejemplo, Hbpm, fondaparinux, dosis bajas de heparina, warfarina, aspirina) recomendado por la ACCP para la tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor. Aunque Hbpm prefiere en general, la alternativa de los agentes (por ejemplo, warfarina) puede ser considerada como si de una HBPM no está disponible o no puede ser utilizado (por ejemplo, en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina [GOLPEAR] o en aquellos que se niegan o son no coopera con la sub-Q inyecciones).

Cuando la selección de una adecuada profilaxis de la trombosis régimen, se consideran factores como la eficacia relativa, riesgo de sangrado, la logística y el cumplimiento.

Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular. La ACCP, ACC, AHA, la American Stroke Association (ASA), y otros expertos recomiendan el tratamiento antitrombótico (por ejemplo, warfarina), aspirina) en todos los pacientes con fibrilación auricular no valvular (es decir, la fibrilación auricular en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis de válvula cardíaca, o reparación de la válvula mitral), que son considerados de mayor riesgo de accidente cerebrovascular, a menos que el tratamiento está contraindicado.

La elección de la terapia antitrombótica se basa en paciente de riesgo para el accidente cerebrovascular y la hemorragia. En general, el tratamiento anticoagulante oral (tradicionalmente warfarina) se recomienda en pacientes que tienen un riesgo de moderado a alto para el accidente cerebrovascular y aceptablemente bajo riesgo de sangrado, mientras que la aspirina o ningún tratamiento antitrombótico puede ser considerado en pacientes con bajo riesgo de accidente cerebrovascular. Los pacientes considerados de mayor riesgo de accidente cerebrovascular generalmente incluyen a las personas con edad avanzada (por ejemplo, ≥75 años), antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca congestiva. Además, los estudios basados en la población sugieren que el sexo femenino es un factor importante de riesgo para el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en pacientes ≥75 años de edad.

AHA y ASA de estado que la anticoagulación oral no se recomienda en mujeres ≤65 años de edad con fibrilación auricular y sin otros factores de riesgo; en cambio, la terapia antiplaquetaria es una opción razonable en un grupo seleccionado de mujeres de bajo riesgo.

En los pacientes con fibrilación auricular en mayor riesgo de accidente cerebrovascular que no pueden tomar o no tomar los anticoagulantes orales por otras razones que las preocupaciones acerca de sangrado mayor (por ejemplo, aquellos con dificultad para mantener estable el Inr, asuntos de cumplimiento, restricciones en la dieta, las limitaciones de costos), la combinación de la terapia con clopidogrel y aspirina en lugar de la aspirina sola es recomendable.

Agentes antiplaquetarios puede utilizarse en combinación con la terapia con warfarina en pacientes seleccionados que han coexistencia de condiciones que justifiquen el uso de la terapia antiplaquetaria (por ejemplo, aquellos con la reciente colocación de un stent intracoronario, aquellos con síndrome coronario agudo).

AHA y ASA de estado que apixaban, dabigatrán, o rivaroxaban puede ser una alternativa útil a la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular y tromboembolismo sistémico en la selección de las mujeres con paroxística o permanente de la fibrilación auricular y ciertos factores de riesgo que no tienen una prótesis de válvula cardíaca o hemodinámicamente importante de la enfermedad valvular, insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <15 mL/minuto), menor peso corporal (<50 kg), o enfermedad hepática avanzada (deterioro de la línea de base de la coagulación de la función). La warfarina en general debe seguir siendo el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal grave espera de los resultados clínicos de datos con la no-antagonista de la vitamina K de los anticoagulantes orales en tales pacientes.

Los expertos sugieren que la gestión de un tratamiento antitrombótico en pacientes con aleteo auricular en la misma forma que en los pacientes con fibrilación auricular.

La prevención de la embolización en pacientes sometidos a farmacológica o eléctrica cardioversión de la fibrilación auricular.

La ACCP y otros expertos recomiendan que los pacientes con fibrilación auricular de duración >48 horas o de duración desconocida que vayan a ser sometidos a cardioversión electiva recibir anticoagulación terapéutica (por ejemplo, por lo general con la warfarina) durante ≥3 semanas antes de la cardioversión; alternativamente, una ecocardiografía transesofágica (ETE) guiados por un enfoque que puede ser utilizado. Después de éxito de la cardioversión, todos los pacientes deben recibir anticoagulación terapéutica para ≥4 semanas.

Los expertos sugieren que el mismo enfoque para la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a cardioversión para aleteo auricular como la que se utiliza en pacientes con fibrilación auricular.

Prevención de tromboembolismo asociado con varios tipos de enfermedad cardíaca valvular, en combinación con, o como una alternativa a la aspirina en dosis bajas; evaluar el riesgo de tromboembolismo frente a riesgo de sangrado cuando se determina la elección de la terapia antitrombótica.

La warfarina anticoagulación (INR 2-3) se recomienda en pacientes con la enfermedad de la válvula mitral y concurrente de la fibrilación auricular, auricular izquierda trombo, o una historia de la embolia sistémica.

La ACCP sugiere anticoagulación con warfarina en pacientes con la enfermedad de la válvula mitral y el ritmo sinusal normal que tienen un diámetro de la aurícula izquierda >5,5 cm, debido a su alto riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

La warfarina también se recomienda por la ACC y la AHA para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con prolapso de la válvula mitral y un historial de accidente cerebrovascular que han concomitante de la fibrilación auricular, regurgitación de la válvula mitral o de la aurícula izquierda trombo.

En general, no deben iniciar el tratamiento antitrombótico en pacientes con endocarditis infecciosa que implican una válvula nativa, debido al riesgo de graves (p. ej., intracerebral) de la hemorragia y la falta de documentación de la eficacia. En los pacientes con una válvula protésica que ya están recibiendo warfarina, la ACCP sugiere la interrupción temporal de la droga si la endocarditis infecciosa se desarrolla y reinitiation de la terapia una vez que los procedimientos invasivos ya no es necesario y el paciente está estabilizado, sin signos de complicaciones neurológicas.

Se utiliza en un número limitado de pacientes sometidos a balón percutánea mitral valvotomy para evitar la aurícula izquierda embolia.

Se utiliza para reducir la incidencia de tromboembolismo (por ejemplo, accidente cerebrovascular) en los pacientes con prótesis mecánicas o biológicas de las válvulas del corazón.

El riesgo de embolia sistémica mayor con la mecánica frente a la bioprótesis válvulas, mayor que la primera generación de mecánicos (por ejemplo, jaulas de bolas enjauladas disco) válvulas frente a nuevos mecánicos (por ejemplo, bileaflet, Medtronic Hall de inclinación del disco) válvulas, superior con >1 válvula protésica, y más con prótesis mitral frente a las válvulas aórticas; el riesgo también aumenta en presencia de fibrilación auricular.

A largo plazo de la terapia con warfarina necesaria en todos los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas debido a asociada a un alto riesgo de tromboembolismo.

Warfarina la anticoagulación también se sugiere en pacientes con bioprótesis mitral válvulas, al menos durante los primeros 3 meses después de que la válvula de inserción. En pacientes con bioprótesis aórtica válvulas que están en ritmo sinusal y no tienen otras indicaciones para la terapia con warfarina, aspirina general se sugiere para inicial (por ejemplo, la primera 3 meses después de que la válvula de inserción) y a largo plazo de la terapia antitrombótica. Sin embargo, a largo plazo de la terapia con warfarina (INR 2.5, rango 2-3) puede estar indicada en algunos pacientes con bioprótesis válvulas del corazón que tienen otros factores de riesgo de tromboembolismo (p. ej., fibrilación auricular, antes de tromboembolismo, disfunción ventricular izquierda, estados de hipercoagulabilidad).

En general, el objetivo de INR de 2,5 (rango 2-3) se recomienda en pacientes con un mecánico de la válvula aórtica, mientras que el objetivo de INR de 3 (rango de 2.5–3.5) es recomendable en aquellos con un mecánico de la válvula mitral. Una mayor intensidad de la anticoagulación con warfarina también puede ser considerado en pacientes con aórtica y mitral mecánica de las válvulas.

La ACCP recomienda la adición de dosis bajas de aspirina (por ejemplo, de 50-100 mg al día) a la terapia con warfarina en todos los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas que están en bajo riesgo de sangrado. La combinación de la terapia también puede estar justificada en algunos pacientes con bioprótesis válvulas (p. ej., aquellos con factores adicionales de riesgo para la trombosis).

Se utiliza para la prevención secundaria para reducir el riesgo de muerte, la recurrente MI, y eventos tromboembólicos, tales como accidente cerebrovascular o la embolización sistémica después de la aguda IAMEST.

En general, la terapia antiplaquetaria es preferido a los anticoagulantes para la prevención secundaria y la reducción del riesgo en pacientes con aterosclerosis, incluyendo aquellos con aguda STEMI; sin embargo, la warfarina (en combinación con dosis bajas de aspirina) puede estar indicada en pacientes seleccionados (por ejemplo, aquellos con fibrilación auricular, prótesis de válvula cardiaca del ventrículo izquierdo trombo, o concomitante de la enfermedad tromboembólica venosa).

El fabricante y otros expertos recomiendan la terapia con warfarina (objetivo de INR 2-3) en combinación con la aspirina en dosis bajas (≤100 mg diarios) durante ≥3 meses siguientes aguda del IAM en pacientes de alto riesgo (p. ej., aquellos con grandes anterior MI, sustancial de la insuficiencia cardíaca, trombo intracardíaco visible en la ecocardiografía transtorácica, la fibrilación auricular, historia de la anterior evento de enfermedad tromboembólica). La Triple terapia con warfarina, dosis bajas de aspirina y clopidogrel se sugiere en algunos pacientes (por ejemplo, aquellos que con MI anterior del ventrículo izquierdo del trombo que se someten a la arteria coronaria con colocación de stent).

La anticoagulación Oral con warfarina o uno que no es antagonista de la vitamina K de los anticoagulantes orales (por ejemplo, apixaban, dabigatran, rivaroxaban) se recomienda para la prevención secundaria de la embolia cerebral en pacientes con Ait o ictus isquémico y concurrente de la fibrilación auricular, siempre que no existen contraindicaciones.

Warfarina la anticoagulación también es recomendable para la prevención de la recurrencia de ictus en pacientes en alto riesgo para el recurrente embolia cerebral a partir de otras fuentes cardiacas (por ejemplo, prótesis de válvulas cardíacas mecánicas, MI anterior del ventrículo izquierdo del trombo).

Agentes antiplaquetarios generalmente preferidos en la anticoagulación oral para la prevención secundaria de noncardioembolic accidente cerebrovascular en pacientes con antecedentes de ictus isquémico o AIT.

La ACCP, AHA, y ASA, generalmente se recomienda la anticoagulación oral con warfarina siguiente tratamiento inicial con heparina o HBPM en pacientes con aguda de la trombosis de senos venosos. AHA y ASA recomienda posparto anticoagulación con warfarina (objetivo de INR de 2-3) como una alternativa a la HBPM durante al menos 6 semanas (para un total duración mínima de 6 meses de la terapia anticoagulante) después de HBPM la terapia durante el embarazo en mujeres con la trombosis de senos venosos. La warfarina es sugerido por la ACCP como una opción para la anticoagulación a largo plazo en los niños con ictus isquémico arterial asociado con la disección o un cardioembólico causa. La warfarina también ha sido utilizado en niños con la trombosis de senos venosos que no tienen una considerable hemorragia intracraneal.

Ha sido utilizado en algunos pacientes con enfermedad oclusiva arterial periférica. Sin embargo, la ACCP recomienda el uso de agentes antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel) para la prevención primaria o secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Indefinido anticoagulación con warfarina recomendado por la ACCP en todos los pacientes con enfermedad tromboembólica pulmonar la hipertensión.

Puede ser utilizado como el seguimiento de la terapia después de un tratamiento inicial con un nonheparin anticoagulantes (por ejemplo, lepirudina, argatroban) en pacientes con tih. La superposición de la terapia con warfarina y nonheparin anticoagulante durante ≥5 días y hasta que el INR deseado ha sido alcanzado.

No iniciar la warfarina en los pacientes con HIT hasta sustancial recuperación de plaquetas se produce (por ejemplo, recuento de plaquetas ≥de 150.000/mm3); en los pacientes que ya reciben warfarina en el momento de GOLPEAR el diagnóstico, la ACCP sugiere la administración de vitamina K. (Véase la Necrosis bajo Precauciones.)